各申請書等のダウンロード

 要介護認定に関すること

 申請を受けてから、ご本人の状態を確認するため調査員が訪問調査に伺います。この際、ご家族の方にもお聞きしたいことがありますので、ご同席をお願いします。なお、訪問日時を調整させていただく為の連絡及び調査は原則的に平日(月曜日~金曜日)の9時~17時となります。

要介護・要支援認定申請書 [51KB docファイル] 

要介護・要支援状態区分変更認定申請書 [46KB docファイル] 

認定調査(訪問調査)連絡票 [32KB xlsファイル] 

要介護認定等に係る個人情報開示請求書 [21KB docxファイル] 

要介護認定申請取下書 [36KB docファイル] 

※申請の際は認定調査(訪問調査)連絡票も一緒に提出してください。

居宅介護サービスに関すること

居宅サービス計画作成依頼届出書 [20KB xlsxファイル] 

介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [21KB xlsxファイル] 

居宅介護住宅改修事前申請書(委任・償還).xlsx [20KB xlsxファイル] 

居宅介護住宅改修支給申請書(委任) [43KB docファイル] 

居宅介護住宅改修費支給申請書(償還) [46KB docファイル] 

住宅改修が必要な理由書 [170KB xlsファイル] 

住宅改修費内訳書 [32KB xlsファイル] 

居宅介護福祉用具購入事前申請書(委任・償還).docx [17KB docxファイル] 

居宅介護福祉用具購入費支給申請書(委任) [50KB docファイル] 

居宅介護福祉用具購入費支給申請書(償還) [57KB docファイル] 

軽度者福祉用具貸与申請書 [29KB xlsxファイル] 

軽度者福祉用具貸与意見書 [37KB xlsファイル] 

短期入所利用日数が認定有効期間の半数を超える理由書 [32KB docxファイル] 

その他

介護給付費過誤申請書 [31KB xlsファイル] 

介護保険施設入退所連絡票 [36KB docファイル] 

委任状 [20KB docxファイル] 

事業対象者区分支給限度額の一時引上げにおける取扱いについて [367KB pdfファイル] 

事業対象者における一時的な区分支給限度額変更申請書 [15KB xlsxファイル] 

介護保険負担限度額認定申請書 [26KB xlsxファイル] 

おむつ使用証明書(初回) [70KB pdfファイル] 

おむつ使用証明書(2回目以降) [33KB docファイル] 

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書) [26KB docxファイル] 

介護保険(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出について [15KB docxファイル] 

被保険者証等再交付申請書.doc [37KB docファイル] 

高額介護(予防)サービス費支給申請書.xls [36KB xlsファイル] 

地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の指定申請等

地域密着型(介護予防サービス)事業所、居宅介護支援事業所の指定申請等の様式は以下のとおりです。

申請書にサービス種類に応じた必要書類を添付して提出して下さい。

※申請書への押印は不要です。

様式第1号 申請書.xlsx [30KB xlsxファイル] 

付表1 夜間対応型訪問事業所の指定に係る記載事項.xlsx [34KB xlsxファイル] 

付表2-1 認知症対応型(予防)通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型).xlsx [38KB xlsxファイル] 

付表2-2 認知症対応型(予防)通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型).xlsx [38KB xlsxファイル] 

付表3 小規模多機能型(予防)居宅介護事業所の指定に係る記載事項.xlsx [48KB xlsxファイル] 

付表4 認知症対応型(予防)共同生活介護事業所の指定に係る記載事項.xlsx [42KB xlsxファイル] 

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項.xlsx [39KB xlsxファイル] 

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項.xlsx [48KB xlsxファイル] 

付表7 定期巡回・随時対応型訪問看護事業所の指定に係る記載事項.xlsx [34KB xlsxファイル] 

付表8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項.xlsx [51KB xlsxファイル] 

付表9 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項.xlsx [31KB xlsxファイル] 

付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項.xlsx [37KB xlsxファイル] 

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx [135KB xlsxファイル] 

参考様式2 管理者経歴書.xlsx [17KB xlsxファイル] 

参考様式3 平面図.xlsx [12KB xlsxファイル] 

参考様式4 設備等一覧表.xlsx [13KB xlsxファイル] 

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx [12KB xlsxファイル] 

参考様式6 誓約書.xlsx [22KB xlsxファイル] 

参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xlsx [11KB xlsxファイル] 

様式第2号 変更届出書.xlsx [24KB xlsxファイル] 

様式第3号 再開届出書.xlsx [22KB xlsxファイル] 

様式第4号 廃止・休止届出書.xlsx [25KB xlsxファイル] 

様式第5号 指定辞退届出書.xlsx [23KB xlsxファイル] 

様式第6号 指定更新申請書.xlsx [27KB xlsxファイル] 

(参考)添付書類一覧(指定申請時).xlsx [15KB xlsxファイル] 

(参考)変更届への標準添付書類一覧.xlsx [25KB xlsxファイル] 

(参考)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表の必須項目一覧.xlsx [16KB xlsxファイル]