各申請書等のダウンロード

 

介護給付費過誤申立書 [31KB xlsファイル] 

要介護認定等に係る個人情報開示請求書(介護サービス計画用).docx [20KB docxファイル] 

介護保険施設入退所連絡票 [35KB docファイル] 

居宅サービス計画作成依頼届出書 [24KB docファイル] 

介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [22KB xlsxファイル] 

介護保険負担限度額認定申請書 [67KB docファイル] 

委任状 [20KB docxファイル] 

おむつ使用証明書(初回).pdf [70KB pdfファイル] ※初回は医療機関からの証明が必要になります。

おむつ使用証明書(2回目以降).doc [32KB docファイル]  ※2回目以降は役場での確認だけになります。

居宅介護住宅改修事前申請書(受領委任払い) [20KB xlsxファイル] 

居宅介護住宅改修支給申請書(受領委任払い) [42KB docファイル] 

居宅介護住宅改修事前申請書(償還払い) [20KB xlsxファイル] 

居宅介護住宅改修費支給申請書(償還払い) [46KB docファイル] 

住宅改修が必要な理由書 [176KB xlsファイル] 

住宅改修費内訳書 [15KB xlsファイル] 

居宅介護福祉用具購入事前申請書(受領委任払い) [18KB docxファイル] 

居宅介護福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い) [50KB docファイル] 

居宅介護福祉用具購入費支給申請書(償還払い) [56KB docファイル] 

軽度者福祉用具貸与申請書 [29KB xlsxファイル] 

軽度者福祉用具貸与意見書 [38KB xlsファイル] 

 

 下記の申請に当たってのお願い

 申請を受けてから、ご本人の状態を確認するため調査員が訪問調査に伺います。この際、ご家族の方にもお聞きしたいことがありますので、ご同席をお願いします。なお、訪問日時を調整させていただく為の連絡及び調査は原則的に平日(月曜日~金曜日)の9時~17時となります。

要介護認定申請書.doc [46KB docファイル] 

区分変更申請書.doc [42KB docファイル] 

認定調査(訪問調査)連絡票 [32KB xlsファイル] 

※申請の際は認定調査(訪問調査)連絡票も一緒に提出してください。