横浜町ふれあいセンター施設・設備の損傷滅失届

　横浜町ふれあいセンター所長　様
住　所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
（署名又は記名）
連絡先　TEL 　　　　　　	
１	損傷・滅失した
施設・設備等名	
	
２	損傷・滅失
年月日	　　　　年　　月　　日（　　）　午　前　後　　時ごろ	
３	損傷・滅失者	住　所	
		氏　名	連絡先		
４	損傷・滅失の
原因及び程度		
事務局記載欄	
５	管理者の意見		
６	損害額		
７	賠償額		
８	決定事項		
受　付　欄		　上記のとおり決定してよろしいか	
		決　裁	所長	所　　員