横浜町ふれあいセンター使用許可申請書
年　　月　　日　
　横浜町ふれあいセンター所長　様
住　所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名）
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり使用したいので許可をお願いします。	
１	使用目的		
２	使用期日	　　　　年　　月　　日（　　）～　　　　月　　日（　　）	
３	参集人数	少　年	青　年	婦　人	一　般	町　外	合　計	
								
４
	使用室名
使用時間
使用料金	使用室名	区分	単価/時	使用時間	時数	使用料金(円)	
		大集会室	8～17時	2,000	～			
			17～21時	2,500	～			
		会議室	8～17時	300	～			
			17～21時	400	～			
		調理実習室	8～17時	500	～			
			17～21時	600	～			
		和室	8～17時	150	～			
			17～21時	200	～			
		健康相談室	8～17時	150	～			
			17～21時	200	～			
		生活指導室	8～17時	150	～			
			17～21時	200	～			
５	使用料金	無料（規則第6条）	有料　　　　　　　　使用料金計　　　　　　　　円
(営利目的は５割増　 使用料金計　　　　　　　　円)	
６	附属設備	・映写機　・液晶ビジョン　・放送機器一式　・照明　・冷蔵庫
・その他（　　　　　　　　　）	
７	利用備品	・湯呑　　個　・ポット　　個　・その他（　　　　　　　）	
８	特殊物件の
搬　　　入	
９	備　　　考	○研修等は要項の添付をお願いします。
○使用時間は諸準備及びかたづけも含みます。	
事務局記載欄	
受　付　欄		　上記申請どおり許可してよろしいか	
		許可番号	第　　　　　　　号	
		決　裁	所　　長	所　　　員