横浜町ふれあいセンター使用許可（取消・変更）申請書

年　　月　　日　
　横浜町ふれあいセンター所長　様
住　所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名）
連絡先　ＴＥＬ　　　　　　
　
　下記理由により使用の（取消・変更）したいので申請します。	
１	使用目的		
２	使用時間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
		　　　　時　　分から　　　時　　分まで	
３	人数	少年	青年	婦人	一般	町外	合計	
								
４
	使用室名
(○で囲む)	大集会室　ステージ　会議室　調理実習室　和室　生活指導室

保健相談室　その他	
５	利用備品	・湯呑　　個　　・茶碗　　個　　・ポット　　個
・その他（　　　　　　　　　　　　）	
６	使用料	無料（規則第6条）　　　有料　　【使用料　　　　　　　円】	
７	附属設備	映写機　液晶ビジョン　放送　照明　冷蔵庫　
その他（　　　　　　　　　　　　　）	
８	特殊物件の搬入		
９	取消・変更を受けようとする理由	

10	申請年月日
【許可番号】	　　　　年　　月　　日　　【許可第　　　　　号】	
事務局記載欄	
受　付　欄		　上記申請どおり（取消・変更）を許可してよろしいか	
		決　裁	所　　長	所　　　員	
					
※変更箇所は、朱字で記入してください。