横浜町立洗心閣使用許可申請書
年　　月　　日　
　横浜町トレーニングセンター所長　様
住　所
申請者
団体名
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名）
連絡先　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり使用したいので許可をお願いします。	
１	使用目的		
２	使用期日	　　　　年　　月　　日（　　）～　　　　月　　日（　　）	
３	参集人数	少　年	青　年	婦　人	一　般	町　外	合　計	
								
４
	使用場所名
使用時間
使用料金	使用場所区分	単価/1時間	使用時間	時数	使用料金(円)	
		大　広　間(全　体)	１,000円	～			
		大広間Ａ(舞台側)	　500円	～			
		大広間Ｂ(床間側)	　500円	～			
５	使用料金	無料　規則第５条(１号・２号・３号)	有料　使用料金計　　　　　　　円	
６	附属設備	・放送設備　・照明　・暖房設備
・その他（　　　　　　　　　　　）	
７	特殊物件の
搬　　　入	
８	備　　　考	○研修等は要項の添付をお願いします。
○使用時間は諸準備及びかたづけも含みます。	
事務局記載欄	
受　付　欄		　上記申請どおり許可してよろしいか	
		許可番号	第　　　　　　　号	
		決　裁	所　長	Ｇ　Ｌ	所　　　員