横浜町立洗心閣使用料減免申請書
年　　月　　日　
　横浜町トレーニングセンター所長　様
住　所
団体名
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名）
連絡先　ＴＥＬ

　下記のとおり、横浜町立洗心閣使用料の減免を受けたいので申請します。	
１	使用目的		
２	使用時間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
		時から　　　　時まで	
３	人数	少年	青年	婦人	一般	町外	合計	
								
４
	使用場所名
(○で囲む)	　大広間(全体)　　大広間Ａ　　大広間Ｂ	
５	減免を受けようとする理由(詳細)		
事務局記載欄	
種別	　全額免除　　　一部免除	
減免対象の
許可番号
許可年月日	　許可第　　　　　　号
　　　　年　　月　　日	使　用　料	円	
		減免決定額	円	
		差引使用料	円	
受　付　欄		　横浜町立洗心閣管理規則第５条により、上記のとおり減免してよろしいか	
		決　裁	所　　長	Ｇ　Ｌ	所　　員